응시 번호	2025-4- (방문 접수시 작성)	응 시 원 서
구 분	한 글			응시분류	종목	수영강습 (평일)
					시간	09:00~11:00
	연락처			생년월일
주 소 지
자격사항		자격·면허증			취득년월일		시행처
경력 및 재직		기간			근무처		담당업무
인천광역시미추홀구시설관리공단 기간제근로자 고용 및 관리규정 시행내규 제8조의 규정에 의하여 미추홀구국민체육센터 단시간근로자에 응시하고자 응시원서를 제출합니다. 2025년 월 일 제출인 (인) 인천광역시미추홀구시설관리공단 이사장 귀하
응시표	응시번호		2025-4- (접수 확인자 작성)
	성 명
	응 시 직		☐ 수영강습
	확 인		☐ 응시원서 ☐ 자격사항 ☐ 개인정보제공수집이용동의서

개인정보 제공·수집·이용 동의서 귀 사의 채용 절차와 관련하여 귀 사가 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.
성 명
생 년 월 일
주 소
연 락 처
제공·수집·이용 목 적	▪ 채용 제한 사유 해당 여부 및 채용심사 관련 확인 ▪ 성범죄, 아동학대 등 범죄이력 조회 및 기타 법령상 의무이행 등
제공·수집·이용 항 목	▪ 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 경력, 자격 등
보유 및 이용기간	▪ 직원채용 이후에는 법령상 의무이행을 위한 자료로 보유 이용
제공·수집·이용 동의 거부 권리	▪ 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으나 ▪ 채용을 위하여 필수적으로 동의하여야만 채용 응시 자격이 부여됩니다. ▪ 채용에 필요한 개인정보는 채용업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
상기 본인은 위와 같이 개인정보의 수집 및 활용 이용목적에 동의합니다.(해당란에 ∨표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
2025년 월 일 성 명 : (서명) 인천광역시 미추홀구시설관리공단 이사장 귀하

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 인천광역시미추홀구시설관리공단(국민체육센터)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2025년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
인천시미추홀구 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]