응시 번호	2026-4- (방문 접수시 작성)	응 시 원 서
구 분	한 글			응시분류	종목	▢ 수영강습 (16:00~18:00) ▢ 에어로빅 (09:00~10:00) ▢ 탁 구 (19:00~21:00)
					시간
	연락처			생년월일
주 소 지
자격사항		자격·면허증			취득년월일		시행처
경력 및 재직		기간			근무처		담당업무
인천광역시미추홀구시설관리공단 기간제근로자 고용 및 관리규정 시행내규 제8조의 규정에 의하여 미추홀구국민체육센터 단시간근로자에 응시하고자 응시원서를 제출합니다. 2026년 월 일 제출인 (인) 인천광역시미추홀구시설관리공단 이사장 귀하
응시표	응시번호		2026-4- (접수 확인자 작성)
	성 명
	응 시 직		☐ 수영강습 ☐ 에어로빅 ☐ 탁구
	확 인		☐ 응시원서 ☐ 자격사항 ☐ 개인정보제공수집이용동의서 ☐ 결격사유 등 확인을 위한 자기진단 체크리스트

개인정보 수집·이용·제공 동의서

채용을 위해 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조 등 관계법령에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

성 명

주소

생년월일

연락처

(휴대전화)

① 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 생년월일, 이메일 사진, 자격증, 경험·경력사항	채용 관련 확인 및 심사	5년 또는 파기요청 시

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 채용심사를 진행 할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

② 고유식별정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호	채용 관련 확인 및 심사	「채용 절차의 공정화에 관한 법률」에 따라 채용 종료 후 14일까지

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 채용심사를 진행 할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

③ 민감정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
취업지원 및 취업보호 대상자여부(보훈 등), 범죄경력자료, 병역사항, 체력측정사항, , 장애여부	채용 관련 확인 및 심사	5년 또는 파기요청 시

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 채용심사를 진행 할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

2026년     월     일

성   명 :                (서명·인)

인천광역시 미추홀구시설관리공단 이사장 귀하

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 인천광역시미추홀구시설관리공단(국민체육센터)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2026년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
인천시미추홀구 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

결격사유 등 확인을 위한 자기진단 체크리스트

※ 아래의 결격사유에 해당하는 사람은 지방공기업 직원으로 임용될 수 없으며, 임용되더라도 그 임용은 당연무효임

목 록	해당여부 (해당란에 ∨표시)
① 피성년후견인	□ 해당	□ 해당없음
② 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람	□ 해당	□ 해당없음
③ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 5년이 지나지 아니한 사람	□ 해당	□ 해당없음
④ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람	□ 해당	□ 해당없음
⑤ 금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람	□ 해당	□ 해당없음
⑥ 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람	□ 해당	□ 해당없음
⑦ 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조및 제356조 에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람	□ 해당	□ 해당없음
⑧ 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람 가.「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나.「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제74조 제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄 다.「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 스토킹범죄	□ 해당	□ 해당없음
⑨ 미성년자에 대하여「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」제2조에 따른 성폭력범죄 또는「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」제2조 제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄를 범한 사람으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 가. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날 나. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날 다. 벌금 이하의 형을 선고받고 그 형이 확정된 날 라. 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 면제된 날 마. 징계로 파면처분 또는 해임처분을 받은 날	□ 해당	□ 해당없음
⑩ 징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람	□ 해당	□ 해당없음
⑪ 징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람	□ 해당	□ 해당없음

2026년     월     일

성   명 :                (서명․인)

인천광역시 미추홀구시설관리공단  귀하